Обращение И.О.Президента РОПРЭХ проф. Неробеева А.И.

Коллеги!
В связи с планируемой перестройкой работы нашего общества и вовлечения в него большего количества врачей, предлагаю на нашем сайте начать обсуждение сложных и проблемных ситуаций, возникающих в профессиональной и личной деятельности наших членов. Для начала хочу выложить историю разбирательства жалобы одной пациентки на непрофессиональную работу хирурга.
Пациентка Н. обратилась в экспертную комиссию города Москвы с жалобой на то, что в одном из городов в частной клинике ей была неправильно выполнена операция подтяжки тканей лица, в результате чего появились обширные рубцы и была перекошена одна часть лица. Лицо стало асимметричным, вытекала вода изо рта, т.е. предполагалась картина повреждения ветвей лицевого нерва. Пациентка неоднократно судилась в городе по месту жительства, со времени операции прошло 1,5 года. В связи с запутанностью ситуации была направлена в центральную экспертную комиссию, в которой среди прочих экспертов по разным специальностям, мне пришлось принимать участие. Вы, наверное, знаете, что клиника, которую я возглавляю (ЦНИИС и ЧЛХ) в течение последних 15 лет, больше всех в стране занимается устранением повреждений лицевого нерва, поэтому я счёл своим долгом принять участие в работе этой комиссии. Предварительное изучение истории болезни привело меня в недоумение, т.к. согласно выпискам у пациентки имелось неизмеримое количество сопутствующих болезней, начиная от возможного инсульта 12 лет назад, включая почти все заболевания ЖКТ, остеохондроз и т.д. Могу сказать, что только перечисление сопутствующих заболеваний занимает 2 страницы убористого текста. Я ожидал увидеть измождённую пациентку и очень удивлялся неосмотрительности хирурга, решившемуся на операцию у столь тяжело больной пациентки в возрасте ~60 лет. Моё мнение разделяли при предварительном осмотре все члены комиссии. Однако, когда пациентка вошла к нам в комнату, мы с ещё большим удивлением посмотрели друг на друга, поскольку она выглядела вполне цветущей женщиной, оживлённой. В дальнейшем выяснилось, что и с чувством юмора, но в глаза бросалась явная асимметрия одной половины лица, нависания с одной стороны верхней губы, разница в глубине залегания носо-губных складок. Во время разговора с пациенткой были проведены многочисленные пробы, которые оставляли странное впечатление. С одной стороны налицо были признаки паралича, с другой стороны – пациентка оказывала какое-то странное, неуклюжее сопротивление в ответ на просьбу выполнить ту или иную пробу. При просьбе закрыть один глаз она делала вращательные движения глазами, двигала нижней челюстью вбок, крутила головой и говорила, что она один глаз закрыть не может, только оба. При просьбе отдельно подвигать углами рта – активно двигала нижней челюстью, странно выворачивала голову, сопровождая движением в ВНЧС. В ответ на просьбу подвигать языком и упереться языком в щёку – крутила языком, то у неё получалось, то не получалось. Жаловалась на практически тотальное онемение кожи лица, хотя таковое не подтверждалось. Как обычно, опрос сопровождался обвинениями оперирующего хирурга с добавлениями, что он пересёк ей какую-то крупную артерию, в чём он ей сам признался и т.д. Мы отметили, что при нашей попытке переключения пациентки в сторону от выполнения конкретных команд, пациентка вполне симметрично двигает лицом и в ответ на неожиданную шутку – абсолютно равномерно улыбается. Как мы не старались, мы не обнаружили явлений синкинезий (содружественных движений лица, характерных для повреждения лицевого нерва). При внимательном осмотре было замечено, что пациентка постоянно напрягает правую половину верхней губы, в результате чего при ответах на вопросы, на губе были заметны вертикальные морщинки, справа отчётливо контурировались линии марионетки. После детального опроса удалось установить, что пациентка считает, что лицевой нерв повреждён с обеих сторон, только с одной стороны у неё напряжение (слева) по типу контрактуры, а с другой (справа) – ослабление, по типу пареза (возможно пациентка почитала какую-то специальную литературу, но не разобралась что и как, поскольку проявления движений на лице не соответствовали тому, что она говорит). Пациентке неоднократно проводилась тщательная электромиография мимических мышц и если в одной из ранних была отмечена некоторая асимметрия в силе сокращений, то не последних такой разницы не было – все мышцы работали симметрично. Пациентка была абсолютно убеждена, что получит действительно подтверждение её паралича и с большим оптимизмом покинула наше заседание, сказав, что как раз она взяла 2 кредита и полученных денег хватит, чтобы их погасить (речь шла о сумме в несколько сот тысяч рублей). Следует добавить, что рубцы, на месте разрезов в предушной и заушной областях, которые пациентка оценивала как келоид, были обычными, нормотрофическими, безболезненными. В целом, по моему мнению, операция была выполнена не на очень высоком уровне, действительно имело место отвисание мягких тканей, очень плохо сделаны верхние и нижние веки, но, к сожалению, так в нашей стране выполняется более 50% операций и условно это можно считать «нормой». По крайней мере, это не подпадает под юрисдикцию судебной экспертизы. В заключении мы пришли к выводу, что возможно действительно у пациентки был микроинсульт более 10 лет назад и некоторые последствия его остались, хотя пациентка это отрицает, но в записях лечащего врача перед операцией отмечена лёгкая асимметрия носо-губных складок, а нынешнее состояние пациентки обусловлено желанием выиграть судебный процесс и можно предположить, что те признаки повреждения, которые она показывает, вызываются сознательно. Окончательное заключение: вины врача хирурга и неквалифицированного проведения операции нет.
Данный случай я решил изложить на сайте по следующим соображениям:

1. Необходимо до операции тщательно фотографировать пациентов во всех ракурсах с указанием даты (в разбираемом случае фотографии до операции не были представлены).
2. Более тщательно собирать анамнез пациента и если имеется упоминание о сосудистых повреждениях, то провести дополнительные консультации.
3. Внимательно формулировать и записывать в истории болезни жалобы пациентки на недостатки, т.к. в случаях аггравации, со временем пациенты могут их забыть и перепутать.
4. В подобных случаях обращаться за советами к членам общества, для создания профессиональной оценки произошедших ситуаций.
5. Я считаю, что все судебные случаи с врачами пластическими хирургами, должны доводиться до всех коллег, чтобы мы могли исправить ситуацию в случае действительной вины врача либо защитить, т.к. случаи необоснованного предъявления претензий к хирургу резко увеличиваются.

Заключение: в подобном аспекте я предполагаю направить работу общества для нашего объединения и заинтересованности быть его членом. Жду реакции. Мы готовы опубликовать и другие случаи.
и.о. президента проф. Неробеев А.И.